¶ Echographie intestinale dans la rectocolite hémorragique (RCH)
¶ Modification de la paroi dans la RCH, lésions élémentaires échographiques
On observe classiquement un épaississement et une perte des haustrations.
RCH classique, respect de la structure en couche,sous muqueuse très épaissie; musculeuse intacte
Classiquement dans la RCH, l'épaississement concerne les couches 2 et 3, c'est à dire muqueuse (hypoéchogène) et sous muqueuse (hyperéchogène) car il s'agit d'une maladie superficielle de la paroi, la musculeuse (4 ième couche hypoéchogène) est intacte et donc le bord externe est linéaire et régulier
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L'épaississement prédomine à la 3 ième couche hyperéchogène (qui fait > 1/3 de la paroi)
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Perte des haustrations (le bord externe du colon est rectiligne, lors de la cicatrisation on retrouve des haustrations)
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Épaississement continue, circonférentiel, symétrique.
continue (aucun intervalle sain)
circonférentiel (en coupe l'atteinte est la même sur toute la cirdonférence
symétrique (paroi antérieure et postérieure ont le même épaississement) -
de 3 à 10 mm, rarement plus
- l'épaississement est proportionnel à la gravité de la maladie,
c'est l'élément le plus important du suivi, (plus la paroi est épaissie plus la maladie est grave) - la variation de l'épaississement permet de mesurer la réponse aux traitements.
La paroi est épaissie lors des poussées
En cas de réponse, l'épaississement diminue
En cas de cicatrisation, la paroi est normale non épaissie
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les ulcérations de surface ne sont pas visibles, sauf en cas de colite aigue grave (CAG)
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Microcolon dans les formes chroniques
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La structure en couche est toujours conservée
sauf dans les formes graves (cette disparition est due à la diffusion en profondeur de l'inflammation, la sous muqueuse hyperéchogène devient hypoéchogène et disparait, la paroi devient totalement sombre, cet aspect est associé à la présence d'ulcérations profondes
On peut voir des irrégularités de surface, la présence d'air dans la paroi et l'extension de l'inflammation qui atteint la graisse péricolique, il y a alors risque de perforation ).
La perte de la structure en couche est un signe de gravité
Les modifications extra intestinales sont modérées
(sauf dans les formes graves quand l'inflammation devient transmurale)
- Doppler limité à la paroi (Limberg 1 ou 2)
- Infiltration modérée de la graisse péricolique (quelques millimètres)
- ganglions de petite taille (bord interne du cadre colique)
Il n'y a jamais de fistule ou d'abcès
Lors de la réponse aux traitement on peut avoir une restitution ad intégrum de la paroi (épaisseur normale, et haustrations), mais après plusieurs poussées on peut voir garder des signes cicatriciels.
¶ Exemples d'images échographique dans la RCH
La gravité des maladies dans les exemples suivants est proportionnelle à l'épaississement
L'épaississement prédomine à la 3 ième couche hyperéchogène( > 1/3 de la paroi), il est continue, régulier, cironférentiel
La structure en couche est conservée
La graisse est peu infiltrée, l'activité doppler modérée.
Sur un sigmoide dans une forme récente, la muqueuse est plus épaisse, on a parfois un faux aspect d'irrégularité, mais la structure en couches est conservée
Muqueuse épaissie en coupe transversale
Forme plus chronique, épaississement très important de la sous muqueuse hyperéchogène par rapport à la muqueuse elle fait plus > 3/4 de la paroi
Forme chronique, aspect tubulisé du côlon, qui devient linéaire et rigide
Le doppler est souvent limité à la paroi (Limberg 1 et 2), la graisse peu ou pas infiltrée
Les ganglions sont de petite taille
Malgré sa petite taille, ganglion rond, hypoéchogène donc inflammatoire
¶ Formes graves
il y a deux formes graves
- Colite aiguë grave (lorsque atteint la totalité de la paroi)
- Colectasies (Distension de lumière caecale)
¶ Signes de gravité échographique dans la RCH
- Epaississement important :
en soi, une inflammation au delà de 8 mm, voir 10 ou exceptionnellement 12 mm est un signe de gravité - disparition de la structure en couches
L'inflammation qui dans la RCH est au départ superficielle (couches 2 et 3) gagne la totalité de la paroi (la sous muqueuse devient hypoéchogène)
Disparition de la structure en couches
- si l'inflammation s'aggrave, on peut voir des ulcères creusants en surface et le bord périphérique de l'anse (classiquement rectiligne dans la RCH) devient irrégulier
Paroi totalement déformée, avec ulcères en surface, bord externe irrégulier, graisse infiltrée, voire épanchement liquidien
3. L'inflammation atteint la périphérie de l'anse
- hyperactivité doppler intense paroi et graisse (Limberg 3)
- présence de liquide en périphérie de l'anse (perforation imminente)
- Distension de la lumière caecale, forme de gravité ultime (colectasie)
Se mesure au niveau du caecum
Lumière caecale distendue, avec paroi caecale fine paradoxale pour patient qui va très mal
¶ Signes de gravité échographiques dans la RCH
- Épaississement pariétal > 8 mm
- Disparition de la structure en couches signe d’inflammation transmurale
- Inflammation péri péricolique : hyperéchogénicité ou aspect « sale » de la graisse péri-colique, Doppler Limberg 3 (l'inflammation atteint l'extérieur de l'anse).
- Épanchement autour des anses : présence liquide, risque de perforation
- Distension de la lumière caecale > 8 cm signant la colectasie : signe de gravité ultime avant perforation
Ces signes doivent faire évoquer une poussée sévère et nécessitent une prise en charge urgente.
Exemple de paroi de 5 mm avec début de la disparition de la structure en couches (le contraste entre la muqueuse et la sous muqueuse est moins visible)
L'épaississement est encore plus important (8 mm), la surfacede la lumière devient irrégulière
Disparition totale de la structure en couche et aspect très irrégulier du bord externe
Paroi totalement hypoéchogène et couple longitudinale, surface irrégulière donc ulcérée
Paroi antérieure et postérieure accolées, hypoéchogènes
*Paroi antérieure et postérieure accolées, hypoéchogènes et doppler *
Surface irrégulière ulcérée
Paroi hypoéchogène, irrégulière en périphérie, présence d'air dans la paroi due aux ulcères
Caecum, paroi 12 mm, surface ulcèrée
Ulcérations de surface visibles
Colon hypoéchogène paroi irrégulière à l'extérieure, l'inflammation est transmurale
¶ Répartition des lésions: bilan d'extension par l'échographie**
En suivant le colon gauche à partir de la vessie, l'échographie donne très facilement et précisément l'extension
Classification de Montréal
E1 rectosigmoïde (40-50%), E2 Colite gauche (30-40%), E3 pancolite (20 %)
- Anse colique épaissie (>3 mm) de façon continue (aucun intervalle sain)
- circonférentielle (en coupe l'atteinte est la même sur toute la cirdonférence
- symétrique (paroi antérieure et postérieure ont le même épaississement)
Le maximum des lésions est à gauche
Un patch du bas fond caecal est possible
Une iléïte par reflux est possible
l'appendice peut être atteint de façon isolée
¶ Pièges échographiques
- Cet épaississement est non spécifique (on peut le voir dans les colites bactériennes, mais généralement l'atteinte est plus étendue et pas limitée au rectosigmoïde).
- L'atteintes rectale E1 est mal vue par voie abdominale (très bien vue uniquement dans 20 % des cas), il faut utiliser la voie transpérinéale.
- Il faut se méfier de la variante anatomique avec un sigmoide qui part à droite de la vessie vers la fosse iliaque droite
Dans les 2 cas l'observation du colon, uniquement à gauche de la vessie donnera l'impression qu'il n'y a pas de maladie
¶ Aspect échographique des atteintes rectales
¶ Rectites par voie transpariétale
¶ Rectites par voie transpérinéale
¶ Mesure de l'activité
¶ Réponse aux traitements
¶ Cicatrisation
¶ Détection des complications par l'échographie intestinale
¶ Colite aigue grave
¶ Colectasie
¶ Sténose
¶ Cancer colorectal
L'échographie intestinale n'est pas un bon moyen de dépistage du cancer colorectal dans la RCH, qui relève de l'endoscopie. On ne verra que les formes évoluées des cancer, il faut y penser devant
- une sténose avec raccord brutal,
- aspect localement transmural hypoéchogène,
- irrégularité de lumière
- aspect asymétrique de la paroi (inhabituel dans la rectocolite hémorragique)
voir page sur le cancer colorectal